HEMOCULTIVO

El hemocultivo:

Una investigación clave para el diagnóstico de las infecciones en sangre.

Lic. Alberto Calvo F.

Bacteriólogo Policlínica Metropolitana – Caracas

Asesor Científico Microbiología. Ganbaro

El concepto de sepsis involucre en la actualidad una serie de parámetros clínicos y de laboratorio que incluyen en primer lugar, la sospecha de infección clínicamente documentada, o confirmada microbiológicamente con el aislamiento del microorganismo en sangre, mas la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: fiebre (> 38°C) o hipotermia (< style=""> o pacientes en ventilación mecánica y finalmente parámetros hematológicos como leucocitosis (mayor de 12.000), presencia de cayados en el frotis de sangre periférica o una leucopenia menor a las 4.000 celulas. De manera sencilla también puede ser definido como un síndrome clínico complejo resultado de la respuesta inflamatoria y sistémica del paciente a la infección. Corresponde a la causa subyacente mas frecuente de muerte en las unidades de cuidado intensivo no coronarias, en las que la tasa de mortalidad puede oscilar entre un 32 a 54% en los casos de sepsis grave o shock séptico respectivamente. Datos recientes sugieren que la principal fuente de origen de sepsis está representada por las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal (32%), seguido por el tracto urinario (30%) y pierl y partes blandas (5%).

El diagnóstico precoz es uno de los factores mas decisivos en la evolución del paciente, siendo el hemocultivo la herramienta diagnóstica que permite al laboratorio establecer la etiología y realizar al microorganismo aislado las pruebas de sensibilidad a los antibióticos con la finalidad de establecer las opciones terapéuticas de manera dirigida. Dependiendo de la severidad del proceso el 30-50% de los hemocultivos en este grupo de pacientes será positivo. Para que este resultado tenga relevancia clínica es necesario cumplir con las recomendadiones establecidad para la realización del mismo al momento de la toma de la muestra en cuanto a la descontaminación del sitio de la punción, volumen de sangre a tomar, numero de frascos a inocular y sets de hemocultivos a ser tomados por paciente. Igualmente es importante el método utilizado en el laboratorio para realizar el hemocultivo, para lo cual el microbiólogo debe evaluar parámetros como el numero de hemocultivos procesados por año, tipo de población atendida y recursos económicos del centro hospitalario, entre otros, al momentos de escoger el sistema que mejor se adapte a sus necesidades y posibilidades con la mayor calidad posible.

En la actualidad se encuentran disponibles sistemas automatizados para el monitoreo de los hemocultivos los cuales detectan por colorimetría el dióxido de carbono liberado durante el crecimiento microbiano en los medios de cultivo. Entre los mas utilizados se encuentran BacT/Alert (bioMerieux), Bactecn (Becton Dickinson) y VersaTrek (Trek Diagnostic). Comparaciones realizadas entre los sistemas muestran resultados similares entre ellos, sin embargo en el caso especifico de BacT/Alert se ha encontrado una mejor detección en el caso del retardo en la introducción de las botellas en el instrumento (posterior a las 24hrs de tomada la muestra) debido a la incorporación de tres algoritmos para la detección de positividad, dentro de los cuales se incluye la posibilidad de detección de niveles basales altos de dióxido de carbono. Estos sistemas representan una valiosa herramienta para el procesamiento de los hemocultivos evitando el chequeo visual de las botellas buscando signos de positividad asi como el repique diario de los mismos. Adicional a las ventajas que desde el punto de vista de procesamiento de las muestras representan los sistemas automatizados esta la detección precoz de positividad, la cual representa la mayor ventaja desde el punto de vista clínico. Datos publicados por Bourbeau y cols señalan que el 74% de los hemocultivos positivos son detectados en las primeras 24 horas mientras que el 94% lo son en las 48 horas de monitoreo en los sistemas automatizados. Otro punto importante es la reducción en el tiempo de incubación de las botellas para descartar las mismas como negativas, está demostrado que actualmente protocolos de 5 días de incubación son suficientes, incluso en los casos de endocarditis, para la detección del agente causal, incluyendo gérmenes de crecimiento lento como Brucella, Capnocytophaga, Campylobacter y miembros del grupo HACEK.

Otra metodología disponible es la técnica de lisis centrifugación o Isolator, la cual permite la cuantificación de la carga bacteriana y el mejora el aislamiento de germenes intracelulares, representando el método ideal para el aislamiento de micobacterias y hongos filamentosos, por lo cual se recomienda como método alternativo cuando se sospeche de esta etiología o en el caso de que la población mayormente atendida por el laboratorio sean pacientes inmunosuprimidos, donde la prevalencia de estos microorganismos es alta.

Otra de las variantes que debe ser considerada es el momento de la toma de muestra la cual de ser posible debe preceder a la aparición de todos los síntomas, específicamente en el momento de los escalofríos y preferiblemente antes del comienzo de la terapia antimicrobiana. En caso de que el paciente este recibiendo antibióticos, la toma de la muestra debe realizarse justo antes de la aplicación de la siguiente dosis con el fin de garantizar que se encuentre en el nivel valle de la droga y la utilización de botellas especiales, disponibles en los sistemas automatizados, que tienen en su composición compuestos tales como carbón activo y resinas que permiten la absorción del antibiótico y una mejor recuperación del microorganismo al momento de tomar los hemocultivos. En el caso especifico de BacT/Alert (bioMerieux) las botellas FAN además de poseer carbón activo para la absorción del antibiótico, posee compuestos que van a inhibir mecanismos de defensa del huésped como la fijación del complemento, opsonizacion y fagocitosis, con lo cual la recuperación sera mucho mayor que con los métodos tradicionales.

Es importante también el numero de muestras a tomar, asi como el numero de botellas por set. Debido a que la mayoría de las bacteriemias y/o fungemias son intermitentes todas las guias recomiendan actualmente la toma de dos o tres sets de hemocultivos por paciente de sitios anatomicos diferentes dentro del intervalo de una hora, asi como la toma de dos botellas por cada set para aumentar la posibilidad de recuperación del patógeno involucrado. Este protocolo de toma de muestra ayudará también al momento de adjudicarle importancia clínica a un germen considerado clásicamente contaminantes, como por ejemplo estafilococos coagulasa negativa o estreptococos del grupo viridans, los cuales en caso de ser contaminantes de piel generalmente serán aislados en una sola botella o en un solo set de hemocultivos, a diferencia de los casos en los cuales revistan importancia clínica donde normalmente serán aislados en mas de una pareja. La necesidad de tomar dos botellas por set de hemocultivo (combinación aerobica-anaerobica o dos aerobicas en caso de baja prevalencia de bacteriemias por anaerobios) quedo demostrada en un estudio publicado en el 2007 por Weinstein y cols en el cual se investigo la sensibilidad acumulada de los hemocultivos obtenida de forma secuencial en un periodo de 24hrs utilizando sistemas automatizados de monitoreo continuo, encontrando que el rendimiento acumulado de patógenos de tres tomas de hemocultivos (2frascos por toma) con un volumen de sangre de 20ml por pareja (10ml por frasco) fue de 73,2% con la primera pareja, 93.9% con las dos primeras parejas y 96,9% con las tres parejas. En cuanto a la utilización o no de la botella anaeróbica de rutina dependerá de la especialidad de hospital (ejm: alta rotación de pacientes con cirugía abdominal) y de la prevalencia de infecciones por anaerobios del mismo (si esta documentada), en cualquier caso la incorporación de la botella anaeróbica en la mayoría de los casos permite la detección mas precoz de positividad en los casos de gérmenes aerobios facultativos.

Igualmente es critico el volumen de sangre a tomar por hemocultivo. En los adultos los cultivos cuantitativos han demostrado que la carga bacteriana durante la bacteriemia es muy baja, a menudo menor de 10ufc/ml, lo cual explica el porque ha mayor volumen de sangre inoculada en las botellas la posibilidad de recuperación del agente etiológico aumentará. Es importante ene ste sentido recalcar que debe mantenerse una relación entre el volumen de sangre y el volumen del medio de cultivo utilizado, siendo recomendad la relación 1:10 como factor de dilución, con un volumen minimo de 10 ml por botella en adultos. En el caso de los niños la carga bacteriana es mayor, por lo cual el volumen de sangre a ser inoculada puede ser menor, recomendando siempre la utilización de una botella aerobica. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que cerca del 68% de las bacteriemias en niños menores de 2 meses cursan con contajes menores a 10 ufc/ml, es por ello, que en el caso especifico de los niños, el volumen de la muestra a tomar dependerá del peso del paciente. En menores de 1kg el volumen de sangre recomendado es de 2ml en una sola botella, mientras que en los niños de 1 a 2kg se recomienda la toma de dos sets de hemocultivos de 2 ml de sangre de cada uno, finalmente, en el caso de niños con peso entre los 2 y 12,7kg, el protocolo recomendado es la realización de 2 hemocultivos, el primero con 4cc de sangre y el segundo con 2cc. En ninguno de los casos el volumen de muestra tomado excederá el 4% del volumen total de sangre del paciente.

En conclusión, el hemocultivo es la principal herramienta para documentar de forma confiable el diagnostico de bacteriemia y/o septicemia en el laboratorio y como se ha visto su resultado esta afectado por una serie de variables preanaliticas que deben ser tomadas en cuenta al momento de la toma de la muestra. Representa un procedimiento sencillo y seguro si se siguen las normas establecidas en los protocolos descritos y es responsabilidad del microbiólogo que las mismas sean cumplidas de manera adecuada y efectiva en beneficio del paciente. Los sistemas automatizados de monitoreo continuo representan una excelente herramienta para los centros con alto volumen de recepción de muestras, simplificando el procesamiento de los mismos además de permitir un diagnostico precoz, con las consecuentes ventajas que desde el punto vista clínico, terapéutico y económico esto conlleva.

Bibliografia

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Tomado de: Revista Bioanálisis Vol.22. N° 1. 2009; 28-29.